胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
　　产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
　　一、病因
　　以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。
　　（一）产后宫缩乏力
　　占产后出血的70～75%。正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。
　　影响子宫收缩、缩复功能的因素有：
　　⒈全身性因素 多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。
　　⒉局部性因素 因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥离而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。
　　（二）产道损伤
　　包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血。
　　（三）胎盘因素
　　胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血。⒋由于子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。前者不易，后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血；但部分性粘连或植入者其余部分可剥离，剥离的胎盘影响宫缩，威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。
　　（四）凝血功能障碍
　　主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
　　（五）子宫内翻
　　少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。
　　二、临床表现
　　产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有，且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。
　　临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在，脉搏、血压及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。
　　三、诊断
　　（一）胎盘因素出血　胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。
　　（二）宫缩乏力性出血　胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。
　　（三）软产道损伤性出血　宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。
　　（四）凝血功能障碍性出血　宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。
　　（五）子宫内翻性出血　子宫内翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，B超有助于诊断。
　　四、预防
　　（一）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。
　　（二）加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。
　　（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg，对预防产后出血亦有一定的作用。
　　（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。
　　对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。
　　（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。
　　（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。
　　五、处理
　　（一）止血
　　1．宫缩乏力性出血
　　⑴刺激子宫收缩
　　腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。
　　⑵应用宫缩剂
　　麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注及催产素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层，或经阴道注于子宫颈部。前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用，可用PGF2a0.5～1mg，经腹直接注入子宫肌壁。
　　⑶压迫腹主动脉
　　出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。
　　⑷宫腔填塞
　　以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。
　　⑸选择性血管栓塞
　　局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。
　　⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉
　　妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。
　　以上措施均可保留子宫，保留生育机能。
　　⑺子宫切除
　　是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。
　　2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血
　　胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。
　　如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除 术。
　　植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。
　　3．软产道损伤所致出血
　　4．凝血功能障碍所致出血
　　5．子宫内翻
　　在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术。用手伸进阴道，将内翻之宫体置于术者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盘尚未剥离，则剥离取出，成功后给予宫缩剂，并用纱布条填塞宫腔，以免再度翻出。
　　（二）防治休克
　　发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。
　　（三）预防感染
　　由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。
　　（四）纠正贫血
　　
　　漫谈晚期产后出血及中医的治疗 开卷有益 哈孝贤
　　产妇在分娩时，随着胎盘的排出，都有一定量的出血(一般为100～300毫升)，这是正常现象。如果分娩后发生子宫大量出血(超过400毫升)，就叫产后出血。产后24小时以内发生大出血的，称为早期产后出血；分娩24小时以后，在产褥期的任何时候(一般多在产后1～2周)发生子宫大出血的，则称为晚期产后出血。由于出血过多，常导致严重贫血和失血性休克，甚至危及产妇生命。据统计，晚期产后出血的发病率约为1.29％，应该说是不低的。
　　导致晚期产后出血的原因有以下几种：
　　胎盘残留　正常情况下，胎儿娩出5～15分钟，胎盘自然从子宫壁脱离，轻拉脐带，胎盘即可娩出。如果有部分胎盘残留于内，并发生组织坏死脱落时，基底部血管暴露，就会引起大量出血。胎盘残留引起的出血多发生在产后10天左右，检查时可发现宫口松弛，有时可触及残留组织。
　　蜕膜残留　正常情况下，蜕膜组织多在产后1周内脱落并随恶露排出，若蜕膜大部分残留宫腔内，就会影响子宫缩复，引起子宫内膜炎，导致晚期产后出血。
　　胎盘附着部位的子宫复旧不全　一般说来，当胎盘排出后，胎盘附着部位的子宫创伤面会很快缩小，该部位的血管断端即有血栓形成，从而使血管的管腔变窄、堵塞，以利于子宫内膜的修复。这一修复过程约需6～8周。如果该部位发生感染，就会使血栓脱落，血窦重新开放，引起大量流血。这种出血大多发生在产后2周左右。检查时子宫大而软，宫口松弛，宫颈口内有大量血块堵塞。
　　剖宫产切口裂开　剖宫产手术后，由于子宫切口感染，或缝合不合理等原因，致使切口裂开，血管重新开放，引起大量流血。切口裂开出血的表现是突然发生阴道大出血，无腹痛，出血可反复发作，使患者贫血、休克。
　　产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、宫腔内有异物等，均可引发晚期产后出血。
　　西医对于晚期产后出血的治疗，首先采用抗生素及宫缩剂，出血仍不能止则采取刮宫术，以清除残留组织，促进子宫收缩。对于剖腹产术后的出血，保守治疗无效时，则要考虑摘除子宫。
　　晚期产后出血相当于中医的“产后血崩”范畴，属于妇产科急危重病。如《女科经纶》一书说：“血崩不是轻病，况产后有此，是谓重伤。”至于引起产后血崩的原因，不外乎气血虚弱，瘀血内阻，情志激动，暴怒伤肝等几方面。
　　产后血崩虽然以产后突然大出血为主症，但病因不同，其在临床表现的特征也不尽一致，治疗方法及选用的方药也各异。如气血虚弱者，多表现为产后或满月前后阴道突然大出血，血色鲜红或淡红，质稀薄或有少量血块，同时见有面色苍白，头晕无力，唇舌色淡，脉细弱等症状。这种类型的患者，大多属于平素体质虚弱，又加分娩时出血较多，正气损伤较重不能固摄血液所致。治疗需要采取补气养血、止血固冲的方法，可选择升举大补汤加减。药如黄芪、台党参各30克，白术、熟地、麦冬各20克，当归、川芎、升麻、白芷、荆芥、陈皮各10克，炙甘草10克。如果出现冷汗淋漓、手足清冷症状者，可加炮附子10克。
　　瘀血内阻者，出血多在产后数日或产褥末期，量多而骤；或表现为恶露不绝时有增多，血色暗红夹有血块或组织物排出，下腹疼痛拒按。这种类型的患者，多因产后胎盘组织残留，或因感受寒邪而致瘀血内阻，血液不能循行于血管内以致溢出脉外，从而引起大出血。治疗宜采取活血化瘀、养血止血之法，可选择生化汤加减。药如：当归15克，桃仁、炮姜、川芎各9克，五灵脂、炒蒲黄各15克，紫丹参15克。腹痛重者，可加川楝子9克，元胡、没药、乳香各15克；如因出血量多而有气虚表现者，可加黄芪、党参各20克。
　　暴怒伤肝者，大多由于产褥期间情绪过于激动，致使肝气疏泄太过不能藏血，从而引起阴道突然大量出血，颜色鲜红，同时伴有烦躁易怒，头晕而胀，胸胁胀疼等症状。治疗要采用平肝清热、固冲止血的方法，可选择丹栀逍遥散加味。药如：丹皮、栀子各15克，菊花15克，白蒺藜15克，白芍、白术、旱莲草、女贞子各20克，生地炭20克，柴胡6克。
　　晚期产后出血在大量出血之时要以及时止血为急务，特别是出现休克倾向时，可急煎独参汤或大剂量参附汤，以益气固脱、回阳救逆。同时可与西药配合应用。出血得到控制后，可应用中药治本，通过辨证选用补脾益肾、养血活血的方药。
　　晚期产后出血的患者，往往有第三产程(即从胎儿娩出到胎盘娩出的过程)和产后2个小时阴道流血量多，或怀疑曾有胎膜胎盘剥脱不全的病史。因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，若有缺损残留，应及时清除，可行宫腔探查，并给予足量抗生素。剖腹产时要合理选择切口及合理缝合。